Протокол консультации для ЕГИСЗ (СЭМД 227)

Протокол консультации (СЭМД 227) – это медицинский документ, предназначенный для фиксации данных о проведенной консультации пациента. В данном типе есть как обязательные, так и необязательные поля для заполнения.

Обязательные поля:

• Состояние при обращении в медицинскую организацию - в данном поле нужно выбрать одно из состояний пациента на момент приема.
• Анамнез заболевания - в поле "Анамнез заболевания" кратко указывают ключевые сведения о развитии болезни: когда и как началось заболевание (остро/постепенно), основные симптомы и их динамика, ранее проведенные обследования и лечение (если было), эффект от терапии.
• Анамнез жизни - в поле "Анамнез жизни" кратко указывают основные факторы здоровья пациента: хронические болезни, перенесённые операции/травмы, аллергии (особенно на лекарства), вредные привычки (курение/алкоголь), наследственность (серьёзные заболевания у близких родственников).
• Заключение - в поле "Заключение" кратко формулируют итог консультации: диагноз, рекомендации (лечение, дальнейшее обследование, направление к специалистам) и прогноз.
• Жалобы пациента - в поле "Жалобы пациента" кратко фиксируют основные симптомы, беспокоящие больного на момент обращения: характер (острая/ноющая боль, слабость, головокружение), локализация (грудная клетка, поясница, суставы), интенсивность (по шкале от 1 до 10), продолжительность (часы/дни/месяцы) и провоцирующие/облегчающие факторы.
• Вид нозологических единиц диагноза - в данном поле необходимо выбрать один из вариантов классификации.
• Основной МКБ 10 - необходимо выбрать классификацию из перечня.

Необязательные поля:

• Идентификатор должности врача - в случае, если у лечащего врача несколько должностей и если основная должность не подходит для данного медицинского случая, то в данном поле можно поменять должность на необходимую.
• Объективно - в поле "Объективно" кратко фиксируют ключевые данные осмотра: общее состояние (удовлетворительное/средней тяжести/тяжёлое), показатели жизненно важных функций (ЧДД, ЧСС, АД, температура), патологические изменения по системам (дыхание жёсткое, живот мягкий, отёки голеней и т.д.).
• Витальные показатели - в данном поле указывают ключевые физиологические параметры пациента. При необходимости можно выбрать витальный параметр и добавить описание к нему.
• Режим и рекомендации - в данном поле кратко указывают предписания по двигательной активности, диете и общим ограничениям.

Примечание. В самом конце дневника приема обязательно должно быть добавлено и заполнено поле «Основной код МКБ-10», без него не получится отправить документ в ЕГИСЗ. Также в самом визите обязательно должна быть указана как минимум одна услуга.

Инструкция по подписанию и отправке документов в ЕГИСЗ